En ny møgsag rammer nu bostedet HabitusHuset Ny Mårumvej i Græsted, hvor en handicappet borger forrige sommer blev glemt af personalet i otte timer.
Styrelsen for Patientsikkerhed valgte efter den opsigtsvækkende sag at tage på tilsynsbesøg på bostedet sidste efterår.
Rapporten fra besøget blev offentliggjort den 24. juni i år. Der blev ikke fundet problemer med manglende hjælp til glemte borgere. Til gengæld tårnede en række andre alvorlige forhold sig op:
Der er “kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden”, lyder vurderingen af bostedet i Nordsjælland.
Allerede inden rapporten blev offentliggjort, gav Styrelsen for Patientsikkerhed deres strengeste sanktion til det private bosted - et forbud om “straks at indstille behandlingen med injektioner.”
Kan medføre døden
Årsagen til forbuddet var, at bostedet ikke havde et akutberedskab for brug af adrenalin, siger enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, Anette Lykke Petri, til TV 2 Lorry.
- Det er centralt, og det kan være kritisk for en patient, der går i anafylaktisk chok efter en injektion.
- Der skal behandles hurtigt med adrenalin, inden ambulancen kommer. Anafylaktisk chok er en farlig tilstand for kroppen, som i yderste konsekvens kan medføre døden, siger Anette Lykke Petri.
Lever ikke op til 17 andre krav
Derudover har bostedet fået påbud om, at de skal leve op til 17 sundhedsfaglige krav inden for en bred vifte af områder.
Det handler eksempelvis om organisering, journalføring, medicinhåndtering, patienters retsstilling og diverse andre krav, oplyser Anette Lykke Petri.
- Det er antallet af uopfyldte målepunkter i forbindelse med påbuddet og forbuddet mod injektioner, der tilsammen udløser vurderingen “kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden,” siger enhedschefen.
Her er problemerne på bostedet
Bostedet Habitus Ny Mårumvej skal opfylde 17 sundhedsfaglige krav inden for en fastsat frist. Dette påbud kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Herunder følger nogle af de såkaldte fund, der ligger til grund for styrelens vurdering af bostedet.
Behandlingsstedets organisering - to krav:
Der manglede instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt instruks for patenternes behov for behandling.
Journalføring - fem krav:
Den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje, behandling og opfølgning heraf var meget mangelfuld og ikke systematisk ført. Det var meget vanskeligt at følge et pleje- og behandlingforløb
Medicinhåndtering - 10 krav:
Der forelå en medicininstruks og personalet kendte den, men tilsynet fandt, at den ikke konsekvent blev fulgt
Medicinhåndteringen bar præg af manglende systematik og entydighed, idet der var gennemgående mangler i dokumentation af medicinordinationer, dokumentation af ordinerende læges navn/sygehusafd, behandlingsindikation og flere fejl i angivelse af korrekt enkelt- og døgndosis samt styrke på præparaterne.
Ligeledes var der uoverensstemmelse mellem medicinlisten og særskilt skema for smertestillende pnmedicin samt udlevering af pn-medicinen.
Medicin i brug var ikke adskilt fra medicin, der ikke var i brug, idet der i en medicinkasse fandtes 5 æsker af den samme medicin, hvoraf 3 æsker var åbnet
Patientrettigheder - to krav:
Det fremgik ikke af dokumentationen om patienterne var helt eller delvist habile og hvem der evt. gav stedfortrædende samtykke til pleje og behandling. Ligesom informeret samtykke eller stedfortrædende samtykke til pleje og behandling ikke var dokumenteret.
Kilde: Tilsynsrapport HabitusHuset Ny Mårumvej ApS, Reaktivt tilsyn, 2018
Handicappede blev glemt
Det er meget forskelligt, hvor mange krav Styrelsen for Patientsikkerhed stiller efter et tilsyn.
- Nogle går glat igennem, mens andre får et påbud om forskellige forhold, der skal rettes op på, som i dette tilfælde. Det handler dog ikke kun om antal, men også om hvor meget der er opfyldt i de enkelte målepunkter, siger Anette Lykke Petri.
Besøget på Habitus Ny Mårumvej var et såkaldt reaktivt tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed tager på, når eksempelvis sager i medierne fanger deres interesse.
Og det var netop, hvad der skete sidste sommer, hvor Fagbladet FOA kunne fortælle, at to handicappede beboere var blevet glemt i henholdsvis to døgn og otte timer på bosteder under den private bostedskæde Habitus.
De glemte beboere havde hverken fået mad og medicin.
Habitus Ny Mårumvej i Græsted
- 12 pladser
- Normeringen svarer til én til to medarbejdere pr. borger
- Botilbuddet er bemandet døgnet rundt
- Tilbuddet er målrettet borgere med gennemgribende udviklingsforstyrrelser, evt. med komorbide diagnoser, dvs. tillægsdiagnoser som for eksempel mental retardering, angst, epilepsi, depression, søvn- og spiseforstyrrelser, OCD, ADHD, mfl. samt problemskabende adfærd. Borgerne har massive personlige og- eller adfærdsmæssige problemer.
- Botilbuddet er indrettet i en tidligere landbrugsejendom og er omgivet af marker med kun en “tæt” nabo. Der er adgang til udearealer på 20.000 kvm.
Kilde: Habitus.dk
Forbud er stadig gældende
Mens det ene bosted i mellemtiden er lukket, er Habitus Ny Mårumvej i Græsted altså nu ramt af både et påbud og et forbud.
Det betyder, at bostedet i dag blandt andet samarbejder med den kommunale hjemmepleje om at foretage injektioner, oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Vi har sat et opfølgende besøg i kalenderen, og indtil da vil forbuddet stadig gælde, siger Anette Lykke Petri.
Habitus: Alle krav er indfriet
TV 2 Lorry har været i kontakt med administrerende direktør for den private bostedskæde Habitus, Martin Godske.
TV 2 Lorry ville gerne stille ham en række spørgsmål om sagen i et interview. Han vil dog kun kommentere på mail, hvor han skriver:
"Tilsynets opmærksomhedspunkter er alle håndteret, og vi har ansat sygeplejersker, der har dette som deres ansvarsområde."
Han henviser desuden til Habitus Ny Mårumvejs høringssvar til tilsynsrapporten.
Her beskriver bostedet, hvilke tiltag man har igangsat, ligesom de knytter kommentarer til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Under høringssvarets afsluttende kommentarer opsummerer Habitus Ny Mårumvej:
"Ud fra ovenstående, er det NMV’s (Ny Mårumvej, red.) vurdering, at kunne dokumentere en sikkerheds- og sundhedsmæssig, kærlig, forsvarlig og driftssikker pleje og behandling af borgerne på botilbuddet NMV. NMV håber at det tydeligt fremstår at det sundhedsfaglige område tages meget alvorligt og at NMV gør det absolut allerbedste, for at leve op til de krav der sættes, således at borgerne opnår den bedst mulige livskvalitet. Ud fra ovenstående redegørelse er det NMV’s klare opfattelse, at de krav som tilsynet opstiller, alle er indfriet og at henstillingerne er imødekommet."
