Nanna døde efter alvorlige ætsninger, hun fik, mens hun var i et bosteds varetægt. Forklaringerne om forløbet hænger ikke sammen.

Nordsjællands Politi er i fuld gang med at efterforske sagen om Nanna Kirstine Dahl, der den 1. juni 2024 døde af følgevirkninger fra de alvorlige ætsninger, hun pådrog sig, mens hun var i et bosteds varetægt. Det drejer sig om bostedet HabitusHuset Ny Mårumvej i Græsted, som Socialtilsyn Hovedstaden efter den alvorlige hændelse har bebudet strakslukket per.1. juli.

TV 2 Kosmopol har vist den dokumentation og de forklaringer, vi har fået, til tidligere efterforskningsleder Jens Møller og retsmediciner Hans Petter Hougen. Dokumentationen består af den afdødes sygejournal, aktindsigter i hændelsesforløbet beskrevet af Socialtilsyn Hovedstaden og tilsynets tilsynsrapporter.

Jens Møller vil ikke blive overrasket, hvis sagen munder ud i at en - eller flere - personer bliver sigtet for strafbare forhold.

- Det kan være (sigtelser om, red.) alt fra uagtsomt manddrab til manglende agtpågivenhed eller at efterlade personer i hjælpeløs tilstand, siger han til TV 2 Kosmopol.

Hvad ved vi?

Nanna Kirstine Dahl var 30 år, havde Downs syndrom, infantil autisme og ikke noget sprog. Og hun kunne derfor ikke selv fortælle, hvad der var sket.

Om morgenen den sidste søndag i april skete det, der ikke må ske. 

Og slet ikke på et bosted, hvor beboere som Nanna Kirstine Dahl er under 1:1-ordning, som oversat betyder, at hun skal være mandsopdækket om dagen, og der er nattevagter om natten.

Selvom Nanna Kirstine Dahl er under en såkaldt 1:1-ordning, som betyder, at der er ansat personale til at være sammen med hende både dag og nat, bliver hun fundet indsmurt i afføring og med alvorlige ætsningsskader på kroppen.

Nanna Kirstine Dahl fik baseætsningsskader på begge kinder, næsen, hagen og panden, mens hun var på sit bosted Habitushuset i Græsted.  Der var også ætsningsskader på kønsdele, højre side af bughulen, på brystkassen, på begge baller og på bagsiden af låret. Der blev målt en pH-værdi på 11,5.

Der er flere mystiske omstændigheder omkring ulykken. Hvordan fik Nanna Kirstine Dahl skaderne? Hvornår? Hvorfor blev de ikke opdaget? Hvornår blev hun tilset af en læge? Flere af spørgsmålene mangler fortsat klare svar.

Hendes far, Sonny Dahl, har fået at vide, at der ikke var noget kemikalie eller rengøringsmiddel at finde i nærheden af Nanna Kirstine Dahl.

- Så for mig virker det som om, man prøver at dække over et eller andet. For der er jo nogen, der har fjernet noget deroppe fra, sagde faren til TV 2 Kosmopol tre dage før Nannas død.

Nordsjællands Politi gik allerede i gang med at efterforske sagen, mens Nanna Kirstine Dahl lå i kritisk tilstand på Rigshospitalet, hvor hun nåede at ligge i 33 dage – mange af dagene i kunstig koma, da ætsningerne førte til akut nyresvigt. 

På TV 2 Kosmopol har vi fået aktindsigt i den redegørelse for hændelsesforløbet, som bostedet har sendt ind til Socialtilsynet. Vi har også interviewet flere personer, der var til stede, da Nanna blev fundet og i timerne op til.

Ved at sammenholde de forskellige oplysninger, har vi bedt tidligere efterforskningsleder Jens Møller om at gennemgå sagen for at kaste lys over, hvad der kan være sket, og hvordan politiet arbejder med efterforskningen.

- Politiets rolle er at beskrive et helt hændelsesudløb så objektivt, som det overhovedet er muligt. Det skal man jo holde op imod forskellige paragrafer i straffeloven, forklarer Jens Møller.

Kaotisk morgen

Den tidligere efterforskningsleder har selv stået i spidsen for utallige politiefterforskninger. Han var blandt andet leder for politiets arbejde under ubådssagen, hvor Peter Madsen dræbte den svenske journalist Kim Wall.

- Man skal jo finde ud af, hvad der konkret er sket. Man skal også finde ud af, hvordan ansvarsfordelingen er. Der kan jo være at tale om, at der skal placeres et ansvar for manglende ageren fra bostedets side, siger den tidligere efterforsker.

Flere ansatte har forklaret os, hvad de oplevede den pågældende morgen. Vi viser efterforskeren forklaringerne. De ansatte udtaler sig anonymt, men redaktionen kender deres identitet. En ansat forklarer, at alle fra start er klar over, at Nanna Kirstine Dahls tilstand er alvorlig.

- Hele hendes numse er jo helt fuldstændig ødelagt. Du kan kun se blod og at huden er helt pillet af, siger den ansatte.

En anden kollega har den samme oplevelse. Vedkommende er med det samme klar over, at situationen er alvorlig.

- Jeg kigger på hende og kan se, at huden er ved at skalle helt af. Min kollega spørger, hvad vi skal gøre. Jeg anbefaler, at hun skal på sygehuset, siger den ansatte i et interview til TV 2 Kosmopol.

Af bostedets hændelsesforløb til Socialtilsynet kan man læse, at de ansatte var meget i tvivl om, hvad de skulle gøre. Ansatte måtte flere gange kontakte en leder, for at de kunne beslutte, hvad der skulle ske. De ansatte medarbejdere TV 2 Kosmopol har talt med, oplever morgenen som kaotisk.

- Det er, som om vi alle sammen er totalt handlingslammede, siger den ene.

Den anden er enig. Hun oplever, at bostedets måde at håndtere krisen, var meget uhensigtsmæssig.

- Hvordan kan det gå så galt? Jeg har ikke ord for det. At man føler, man er nødt til at ringe til en leder for at få fat i en ambulance? Altså, der er tusind fejltrin i det her, konstaterer den ansatte.

Ifølge Jens Møller er håndteringen af situationen noget af det, politiet typisk vil undersøge. De forklaringer, de ansatte kommer med, gør det ifølge Jens Møller endnu mere relevant at kortlægge, hvad der er sket.

- Jeg deler jo deres bekymring. Især hvis man på et sted som dette, hvor man håndterer udsatte borgere, skal spørge en leder, om man må ringe efter en ambulance. Alle danskere skal jo kunne træffe beslutningen om at ringe til en ambulance, hvis man konstaterer, at der er noget galt, eller der er sket en ulykke, siger den tidligere efterforskningsleder.

Det tog fem timer at komme til Rigshospitalet

Nanna Kirstine Dahl blev fundet klokken 8.45 den 28. april, men af hændelsesforløbet fremgår det, at hun først kørte afsted mod Nordsjællands Hospital i Hillerød klokken 10.41. Der gik altså næsten to timer, fra hun blev fundet, til hun blev kørt på sygehuset. De ansatte kan også huske, at de undrede sig over, at det gik så langsomt.

- På et tidspunkt kan jeg høre at ambulancen kommer. Så går jeg ud og spørger, om Nanna Kirstine Dahl ikke er kommet afsted før nu? Det undrer mig. Jeg havde jo opfattelsen, at det var alvorligt, siger den ansatte.

Til at begynde med bliver Nanna Kirstine Dahl kørt fra bostedet til Nordsjællands Hospital. Men hospitalet vælger at sende hende videre til Rigshospitalets særlige brandsårsafdeling, hvor hun først ankommer kort før klokken 14.

Der er altså gået mere end fem timer fra, Nanna Kirstine Dahl bliver fundet, til hun ankommer til Rigshospitalet.

- Det ville jeg da som politimand også forsøge at få belyst. Hvad sker der konkret i det her tidsforløb? Har skadernes karakter ændret sig, fordi man ikke lander på Rigshospitalet før adskillige timer efter, at uheldet er konstateret? Kan det have været en medvirkende årsag til den fatale udgang? Altså at borgeren ender med at afgå ved døden?, lyder det fra Jens Møller.

TV 2 Kosmopol har også vist hændelsesforløbet til retsmediciner Hans Petter Hougen. Han er professor i retsmedicin og har i mere end 30 år arbejdet på Københavns Universitets retsmedicinske afdeling. Han har mange gange bistået politiet med retsmedicinske undersøgelser. Ifølge ham er det vigtigt at få den bedst mulige behandling hurtigst muligt, hvis man har fået et kemisk brandsår.

- Det er vigtigt at komme i en kraftig antibiotisk behandling hurtigst muligt. Der er nemlig en risiko for, at man kan få kraftige infektioner, og dem kan man også kan dø af.

Så ved ikke hurtigst muligt at komme til de relevante fagpersoner, kan man risikere at gøre skaden værre?

- Ja, konstaterer retsmedicineren.

Hypotesebaseret efterforskning

Nanna Kirstine Dahl havde en den såkaldte 1:1-normering på bostedet. Det vil sige, at hun skulle være under overvågning nærmest konstant i dagtimerne og tilses af en nattevagt. En ordning, som hendes hjemkommune, Hvidovre Kommune, betalte 3,6 millioner kroner for om året.

Spørgsmålet er: Hvordan kunne det så i det hele taget ske, at hun pludselig havde store og alvorlige skader? Hvordan fik hun dem? Og hvorfor har tilsynet ikke kunnet få en fyldestgørende forklaring?

Jens Møller er med sin erfaring ret sikker på, at det er netop de spørgsmål, politiet undersøger nu.

- Man er nødt til at åbne bredt op og kigge på nogle mulige hypoteser. Det er det, der hedder en hypotesebaseret efterforskning, siger Jens Møller.

Hendes hud havde ekstrem høj PH-værdi 

Udover vidneforklaringerne bruger politiet også tekniske beviser. Der er blandt andet lavet en obduktionsrapport. Imens sagen efterforskes kan der ikke søges aktindsigt i den. Men retsmediciner Hans Petter Hougen har lavet utallige af den slags undersøgelser og kan se meget mere end de fleste på billederne af Nanna Kirstine Dahls skader.

- I nogle områder på hendes hud er sårene sorte. Det kunne tyde på skorpedannelse. Men i flere områder er der bare rødt, og der er revner og huller i huden, uden at det er noget sort eller mørk skorpedannelse. Det tyder på, at det kunne dreje sig om noget basisk. Meget af det rengøringsmiddel, man bruger, er stærkt basisk.

Og hvor lang tid skal man have det på kroppen, for at man kan ende med at se sådan her ud?

- Det skal man i nogle timer, siger retsmedicineren.

PH-værdien viser, hvor ætsende et stof er. De mest ætsende basiske stoffer har en PH-værdi på 14. Klorin har en PH-værdi omkring 12. Der blev målt en pH-værdi på 11,5 i Nanna Kirstine Dahl, da hun bliver indlagt på Rigshospitalet.

I de dokumenter, TV 2 Kosmopol har fået udleveret fra Socialtilsynet, er der også en række forklaringer fra medarbejdere, der var til stede den pågældende morgen. Flere nævner netop klorin som en mulighed. Det er nemlig et rengøringsmiddel, man bruger på bostedet.

En teori er, at en ansat har glemt noget ætsende rengøringsmiddel hos Nanna Kirstine Dahl, som hun så er kommet til at påføre sig selv. Den teori berører en af de ansatte, vi har talt med i et anonymt interview.

- Det bliver nævnt, at det kan være noget rengøringsmiddel, som en kollega har glemt, efter vedkommende har gjort badeværelset rent aftenen inden. Det kan godt være, at det er det, der er svaret. Det undrer mig bare så bare, at skaderne er der på Nannas krop, hvor de er, siger den ansatte.

Retsmedicineren undrer sig også over hændelsesforløbet. Især over at Nanna ikke har spor efter midlet på hænderne. Det synes han, at hun burde have, hvis det er noget, hun selv har smurt ud forskellige steder på kroppen.

- Det undrer mig, at der ikke er nogen ætsninger i håndfladerne. Selvom vi har tyk hud i håndfladerne, så kan det alligevel undre, at der slet ikke er nogen af de spor og skader, som vi ser andre steder på kroppen. Der burde i hvert fald være lidt imellem fingrene og sådan, siger Hans Petter Hougen.

Netop det undrer også Nanna Kirstine Dahls far. Han mener ikke, at datteren selv kunne have påført sig et ætsende kemikalie.

- Hverken hænder eller fødder har syreangreb. Hun har det kun på kroppen. Det, synes jeg, rejser virkelig mange spørgsmål, sagde han til TV 2 Kosmopol tre dage før sin datters død.

En anden teori, der også bliver nævnt i de dokumenter, vi har fået udleveret, er, at en ansat er kommet til at bruge et ætsende rengøringsmiddel i stedet for sæbe til at vaske afføringen af Nannas krop. En af de ansatte forklarer:

- Hvis man har skullet tage afføring væk fra ballerne. Afføringen var jo indtørret. For at få det løsnet, så det ikke var hårdt, så kunne man måske have tænkt: Vi opløser det lige, inden vi spuler. Hvis man har villet løsne, så har man måske puttet noget på, som lige kunne det værste. Så det lige kunne blive løsnet lidt, siger den ansatte.

Retsmediciner Hans Petter Hougen synes ikke, at den teori virker helt utænkelig.

- Det kunne jo være, at hun var blevet vasket med et eller andet stof, som det slet ikke er meningen, at man skal vaske menneskehud med, og at hun ikke er blevet skyllet godt nok efter, siger retsmedicineren.

Hvor er rengøringsmidlet, som kan have forårsaget ætsningerne?

Et af de helt store mysterier i sagen er, at man ikke har kunne finde nogle flasker med rengøringsmiddel, der hvor Nanna Kirstine Dahl blev fundet.

Én af de ansatte forklarer, at hun netop den pågældende morgen kiggede efter sådan en flaske, beholder eller andet, der kunne forårsage skaderne, fordi det var mærkeligt, at hun var så ilde tilredt.

- Vi kigger jo rundt, om der er en flaske - eller whatever - der kunne have lavet de her mærker. Vi kan ikke finde noget, siger hun.

Jens Møller undrer sig også over, at det ikke har været muligt at identificere, hvordan Nanna Kirstene Dahls skader er opstået, og at der ikke er fundet noget rengøringsmiddel i Nannas nærhed.

- Det er mærkeligt. Især hvis der er hold forklaringen om, at man har brugt noget, man troede var sæbe, og det viser sig at være rengøringsmiddel. Så er det jo mærkeligt, at der ikke er noget på stedet. Fordi så ligner det jo, at nogen har indset, at man har lavet en uheldig handling den morgen og så har villet skjule det, siger den tidligere efterforskningsleder.

Efterforskningen fortsætter

Udover akut nyresvigt tilstødte også lungebetændelse og blodforgiftning. 

 Retsmediciner Hans Petter Hougen forklarer:

- Hun har jo fået nyreproblemer og bliver ved med at have dårligere og dårligere nyrefunktion. Samtidig får hun infektioner og en kraftig lungebetændelse, og så dør hun. 

- Hvis hun ikke havde været udsat for denne ætsning, så ville hun ikke have været død, siger retsmedicineren.

Ifølge Jens Møller kan efterforskningen vare i op til et par måneder. Han vil ikke blive overrasket, hvis der bliver rejst en eller flere sigtelser.

- Det kan være alt fra uagtsomt manddrab til manglende agtpågivenhed. Det kan også være at efterlade nogle personer i en tilstand, så de ikke er i stand til at tage vare på sig selv. Der er mange forskellige paragrafer, der kan komme i spil, siger den tidligere efterforskningsleder.

Nordsjællands Politi bekræfter over for TV 2 Kosmopol, at de fortsat efterforsker sagen. De kan intet sige om, hvor længe efterforskningen vil stå på.

Skrevet af: Sebastian Bindesbøll Møller & Anette Claudi
Opsat af: Mia Cassens