Tilsyn afslørede problemer i hjemmepleje: "Vi ser med meget dyb alvor på det her"
Styrelsen for Patientsikkerhed har givet hjemmeplejen i Fredensborg et påbud for blandt andet mangelfuld journalføring og problemer med medicinhåndtering.
Foto: Tommy Kofoed Ritzau Scanpix
Hjemmeplejen i Fredensborg Kommune har fået påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed, som har konstateret en lang række fejl og mangler.
Det fremgår af listen om påbud til behandlingssteder på styrelsens hjemmeside.
Et påbud er en juridisk sanktion, der pålægger et behandlingssted at opfylde visse patientsikkerhedsmæssige krav.
Vi ser med meget dyb alvor på påbuddet.
Styrelsen skriver i sin konklusion efter et tilsynsbesøg den 7. november 2019, at rækken af fejl og mangler "samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden".
Ved tilsynet blev styrelsen blandt andet opmærksom på, at der var mangelfulde sygeplejefaglige vurderinger, at journalføringen var mangelfuld, og at der var problemer med medicinhåndteringen.
I en ud af tre stikprøver fandt styrelsen for eksempel medicin, som havde overskredet holdbarhedsdatoen.
"Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende", skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.
I en ud af tre stikprøver fandt styrelsen ligeledes, at ikke aktuel medicin stod sammen med aktuel medicin.
På baggrund af dette vurderer man, at risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten, i væsentlig grad øges.
Mangelfuld og usystematisk journalføring
Derudover konstaterede man blandt andet, at der i ingen af tre stikprøver var fyldestgørende beskrivelser af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med behandlingsansvarlige læger. Der var heller ikke vurderinger, evalueringer eller reaktioner på ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstande i nogen af stikprøverne.
"På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå", skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.
Oversigt over påbud
Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fredensborg Hjemmepleje:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra den 2. juni 2020
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 9. juni 2020 og for nye patienter fra 2. juni 2020
- at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre implementering af instruks for journalføring fra den 2. juni 2020
- at sikre tilstrækkelig rammedelegation for varetagelse af forbeholdt virksomhed i form af blodglukosemålinger fra den 2. juni 2020
- at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 2. juni 2020
- at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for håndtering af tilfælde af IT-nedbrud af den elektroniske patientjournal fra den 2. juni 2020
Kilde: Styrelsen For Patientsikkerhed
Generelt kommer styrelsen med kritik af mangelfuld og usystematisk journalføring.
Sygeplejerskernes vurdering og beskrivelse af problemer konstateres som mangelfuld, hvilket resulterer i manglende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger.
"Det var derfor vanskeligt at observere ændringer i patientens tilstand, da grundstatus var mangelfuld", skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.
Dyb alvor
Desuden kritiseres det af, at der i tre ud af tre stikprøver ikke forelå dokumentation for, at der var indhentet informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling.
Ifølge styrelsen er der her tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.
Vi håber, at når tilsynet kommer igen og laver et opfølgende besøg, så har vi fået elimineret de her faktorer
Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.
Hans Nissen (S), der er udvalgsformand i social- og seniorudvalget i Fredensborg Kommune, kalder påbuddet for "et meget groft tilfælde."
- Vi ser med meget dyb alvor på påbuddet. Vi gik umiddelbart efter i gang med at få lavet nogle inititativer for at få rettet op på det her, så det ikke fremadrettet var gældende hos vores hjemmepleje, siger Hans Nissen til TV 2 Lorry.
Fejl elmineret, siger udvalgsformand
Han fortæller, at man har øget antallet af sygeplejersker på området og udarbejdede nye instrukser for hele personalet. Samtidig har alt autoriserede sundhedspersonale været til undervisning i sundhedsstyrelsen retningslinjer for medicinhåndtering.
Ligeledes har man lavet en gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser i journalsystem, så man har kontrol med det.
- Vi håber, at når tilsynet kommer igen og laver et opfølgende besøg, så har vi fået elimineret de her faktorer, som førte til den meget kedelige rapport, vi fik, siger Hans Nissen.
Ifølge Styrelsen For Patientsikkerhed kan et påbud først ophæves, når det kan dokumenteres, at de krav, der er stillet, er opfyldt.
