Her er bostedets og ansattes forklaring på, hvad der skete, da afdøde Nanna blev fundet med ætsningsskader

Der bliver nu kastet mere lys over, hvad der skete, da 30-årige Nanna Kirstine Dahl fra Hvidovre blev fundet på HabitusHuset Ny Mårumvej i Græsted med store ætsningsskader søndag den 28. april.

Indtil nu har TV 2 Kosmopol forgæves forsøgt at få bostedet til selv at forklare, hvad der skete i sagen, hvor Nanna Kirstine Dahl senere afgik ved døden. 

TV 2 Kosmopol har dog fået aktindsigt i en beskrivelse af et hændelsesforløb, som bostedet selv har skrevet, og også aktindsigt i flere interviews med medarbejdere, som Socialtilsyn Hovedstaden har foretaget.

Materialet viser, at medarbejderne er uenige om, hvordan situationen skulle håndteres, og at medarbejdere antyder, at ledelsen har optrådt uhensigtsmæssigt.

TV 2 Kosmopol har også interviewet flere medarbejdere tæt på hændelsesforløbet, som bekræfter udtalelserne i Socialtilsyn Hovedstadens interviews med medarbejdere.

Ledelsen sendte beskrivelsen af hændelsesforløbet til Socialtilsyn Hovedstaden den 17. maj om aftenen.

Bagvagt lægger på

I beskrivelsen af hændelsesforløbet fra bostedet fremgår det, at en medarbejder søndag den 28. april klokken 07.00 åbner døren ind til Nanna Kirstine Dahl og registrerer, at der er mørkt, og at hun ligger roligt i sengen.

Den vågne nattevagt rapporter, at der har været stille hos borgeren hele natten. Ifølge Nanna Kirstine Dahls sundhedsjournal, som TV 2 Kosmopol har set, bliver hun tilset to gange i løbet af natten mellem klokken 22.00 og 07.00.

Ifølge beskrivelsen af hændelsesforløbet møder den medarbejder, der skal passe Nanna Kirstine Dahl, ind klokken 08.00 og “ser ind til” hende. Nanna Kirstine Dahl ligger roligt i sofaen. Medarbejderen bemærker, at der er en stærk lugt i lejligheden, og at der er afføring “mange steder og i større mængde end vanligt.”

Medarbejderen går til overlap - altså det møde, hvor medarbejderne afløser hinanden, står der i hændelsesforløbet.

TV 2 Kosmopol har dog set notater fra HabitusHusets interne kommunikationssystem. Her fremgår det, at medarbejderen ikke bemærker en lugt af afføring, inden vedkommende går til overlap. 

Ifølge beskrivelsen af hændelsesforløbet går medarbejderen efter overlap tilbage til Nanna Kirstine Dahl - og medarbejderen fortæller senere, at denne “registrerer en uvanlig lugt af kemi og hvide aflejringer på gulvet i badeværelset.”

Medarbejderen “observerer store røde mærker på borgers krop.” Efterfølgende beder medarbejderen om hjælp fra andre kolleger, og medarbejderen kontakter herefter botilbudslederen og efterfølgende - klokken 09.22 - den daglige leder på bagvagtstelefonen.

En medarbejder siger i et interview med Socialtilsyn Hovedstaden, at “der ringes til bagvagt (botilbudslederen, red.), som bare siger, hun ikke har bagvagt og lægger på uden at spørge hvad det drejer sig om.”

1813 eller 112

Ifølge beskrivelsen af hændelsesforløbet er flere kolleger nu kommet til.

Nu bliver det undersøgt, om der er rengøringsmidler i lejligheden og om dørene til et rum med rengøringsmidler er låst. Lederen og medarbejderen “drøfter hypoteser om klorin, afføring, forkert rengøringsmiddel, åbne døre, potentiel adgang for borger selv.”

Nanna Kirstine Dahl havde Downs syndrom, infantil autisme og var uden sprog - hun kan derfor ikke fortælle, hvad der er sket.

Hun sidder på dette tidspunkt under bruseren og skyller sig selv.

Medarbejder og leder bliver klokken 09.36 enige om, at Nanna Kirstine Dahl skal tilses af en læge, og der bliver derfor ringet 1813.

En medarbejder siger i et interview med Socialtilsyn Hovedstaden, at en medarbejder står med 1813 i telefonen i den ene hånd og den daglige leder i den anden og siger: “jeg skal nok lade være med at overdramatisere”. 

Samtidig siger en kollega, at medarbejderen i stedet skal ringe 112. Ifølge et interview med en medarbejder siger den pågældende medarbejder, at der er “styr på det,” og at personen ikke vil ringe 112.

"Vi skal hele tiden tale episoder gode"

I et medarbejderinterview lyder det også, at “vi skal hele tiden tale episoder gode - kan høre på daglig leder, at han forsøger at nedtone alvoren, og det skal sløres for pårørende.”

09.41 bliver botilbudslederen og pårørende kontaktet. Botilbudslederen spørger til Nanna Kirstine Dahl, og det oplyses, at hun ikke er “smertepåvirket.”

“Der instrueres i at behandle det som det værst tænkelige - på daværende tidspunkt klorin - og botilbudsleder fremsender instruks til daglig leder på førstehjælp ved skylning. Daglig leder fortæller, at det allerede er igangsat.”

Klokken 10.14 kontakter medarbejderen lederen for at fortælle, at en læge har vurderet, at Nanna Kirstine Dahl bør køres på Rigshospitalet for at få den rigtige behandling.

Klokken 10.24 ankommer en ambulance.

Nanna Kirstine Dahl vil dog ikke køre med ambulance, så derfor bliver hun kørt i en af bostedets biler til Nordsjællands Hospital i Hillerød. Ifølge sundhedsjournalen står det dog klart, at hun bliver nødt til at komme til Rigshospitalet. Nanna Kirstine Dahl får beroligende medicin og ankommer først på eftermiddagen til Rigshospitalet.

Intet svar

Ifølge beskrivelsen af hændelsesforløbet bliver medarbejderne omkring klokken 17.00 informeret om, at Nordsjællands Politi er på vej.

“Daglig leder bedes også om at have særlig opmærksomhed på de medarbejdere, som var til stede om morgenen, samt den medarbejder, som var der dagen før. Husk at man ikke kan gøre noget forkert, hvis man fortæller det som det var, hverken mere eller mindre, skriver bostedet.

Ifølge beskrivelsen af hændelsesforløbet oplyser politiet til bostedet klokken 18.02, at "sagen er afsluttet, og at der i rapporten noteres, at rengøringsmiddel, som ikke er skyllet ordentligt væk kan være mulig årsag.”

Nordsjællands Politi oplyste dog kort før Nanna Kirstine Dahls død, at man efterforskede sagen. Inden da havde Hvidovre Kommune, der betalte for Nanna Kirstine Dahls ophold på bostedet, politianmeldt sagen.

TV 2 Kosmopol har kontaktet Nordsjællands Politi for at få svar på, om politiet afsluttede sagen søndag den 28. april. 

TV 2 Kosmopol har også spurgt politikredsen, om dødsfaldet har påvirket efterforskningens karakter. Her er, hvad de har svaret. 

TV 2 Kosmopol har også fremsendt en række spørgsmål om hændelsesforløbet til direktør i HabitusHuset, Martin Godske. 

Han skriver i en mail, at han ikke vil "kommentere oplevelser af et hændelsesforløb, når der er en undersøgelse i gang blandt andet fra politiet."

Men han vil gerne citeres for følgende:

”Politiet undersøger fortsat sagen, og vi afventer deres konklusion på den ulykkelige, tragiske hændelse. Vi er dybt berørte af forløbet og vores tanker går til de pårørende.” 

TV 2 Kosmopol har også spurgt bestyrelsesleder i HabitusHuset, Helle Hald, om hændelsesforløbet. 

Hun siger, at man ikke er blevet klogere på, hvad der skete den dag, Nanna Kirstine Dahl mistede livet. 

- Det er vi ikke. Det er der jo andre, der undersøger, siger hun til TV 2 Kosmopol.